• samenhang tussen preventie, diagnostiek, behandeling en begeleiding;
• gericht op voorlichting aan en zelfmanagement van patiënten;
• routinematige rapportage en feedback;
• gebruik van evidence based interventies en landelijke standaarden en richtlijnen.

De voortgang van de Transmurale Stroke Service Zwolle e.o. is in te delen in een drietal fases:

• Ontwikkelfase: 2000- 2002
• Projectfase: 2003- 2004
• Borgingsfase: 2004- 2007  

Ontwikkelfase: 2000 - 2002

In 2000 is tijdens een regionale werkconferentie besloten dat in Zwolle door betrokken professionals en organisaties zal worden samengewerkt in de Transmurale Stroke Service Zwolle en omgeving, hierna verder aangeduid als TSSZ. In een plan van aanpak is destijds beschreven hoe de verdere ontwikkeling van de keten vorm kon krijgen. De eindrapportage was een weergave van de resultaten hiervan.
De implementatie van de afspraken, zoals beschreven in het rapport, verliep in 2002 niet geheel volgens de verwachting; om tóch de implementatie nog eens van een stevige impuls te voorzien is toen gekozen voor deelname aan het CVA-Doorbraakproject van het CBO, het landelijk Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. 

Projectfase: 2003- 2004

Er is een Stuurgroep TSSZ samengesteld vanuit het management van de deelnemende instellingen onder voorzitterschap van een onafhankelijk persoon. Deze Stuurgroep heeft MCC Klik de opdracht gegeven om het Doorbraakproject uit te voeren. MCC Klik heeft vervolgens een projectteam samengesteld van professionals uit verschillende geledingen onder voorzitterschap van een onafhankelijke projectleider. Dit projectteam heeft het plan van aanpak in de projectfase opgesteld en na vaststelling door de Stuurgroep ten uitvoer gebracht. De belangrijkste uitkomsten hiervan leest u in dit document. Vermeldenswaard is de reductie van de ligduur in de Isala klinieken tot het niveau waarop sprake is van een good-practice. 

Borgingsfase 2004- 2007

In de borgingsfase blijft de samenstelling van de Stuurgroep gehandhaafd en op 20 januari 2005 wordt een convenant ondertekend door de partners.
De activiteiten in de borgingsfase richten zich op het borgen van behaalde resultaten; daarnaast zullen ook nieuwe doelen gesteld worden op andere knelpunten in de CVA-keten. Uiteindelijk zal na drie jaar de keten dermate op orde moeten zijn, zodat op dát moment gesproken kan worden van het maken van afspraken over het onderhouden van de goed lopende zorg in de CVA-keten (met daarbij uiteraard voordurend innovatieve aanpassingen; het gaat immers om een dynamisch zorgproces). 

Over het zorgprogramma in de keten

In het zorgprogramma voor patiënten na een beroerte worden drie elkaar deels overlappende fases onderkend:

• de acute fase met spoedzorg en opname op de stroke unit in het ziekenhuis; hierin staan diagnostiek, complicatiepreventie en eerste behandeling centraal. Het hoofddoel is het voorkomen van progressieve schade aan hersenen en andere complicaties. De acute fase loopt tot het moment dat de patiënt lichamelijk stabiel is en de acute interventie is beëindigd.
• de herstelfase thuis, in het revalidatiecentrum of in het verpleeghuis; deze is gericht op het voorkomen en verminderen van van stoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie.
• de chronische fase met nazorg thuis, in het verzorgingshuis of verpleeghuis; deze begint wanneer duidelijk is met welke stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatie de CVA-getroffene moet leren leven. In deze fase staan de acceptatie, verwerking en het leren omgaan met de blijvende beperkingen door patiënt en naasten centraal.

Het in de juiste volgorde uitvoeren van het programma vergt de gezamenlijke inzet van veel disciplines over meerdere instellingen.
De activiteiten in het zorgprogramma zijn tot stand gekomen op basis van de richtlijnen die voortgekomen zijn uit "best practice"-onderzoek. 

Doel

Het doel in de zorgketen is: "best practice in de CVA-zorg" implementeren in de reguliere zorg; dat wil zeggen: de juiste patiënt op de juiste tijd op de juiste plaats waar hij of zij de beste behandeling krijgt.

Het project en borging beoogt hierin een tweetal subdoelen:

• het bevorderen van de doorstroom in de zorgketen door middel van goede afspraken tussen de participanten, het zorgkantoor, het Centraal Indicatie orgaan Zorg (CIZ) en de zorgaanbieders op het gebied van langdurige zorg;
• het bevorderen van de kwaliteit door middel van het implementeren van de richtlijnen, protocollen en werkafspraken in de verschillende zorgsettingen.

De zorg wordt uitgevoerd door de zorgverleners in de instellingen.

De speciaal aangestelde transmurale CVA-verpleegkundigen kijken mee met de gevolgde procedures en hebben hierin een signalerende functie; zij begeleiden de patiënten en mantelzorgers in de overdracht van de acute naar de herstelfase en zijn gemandateerd om de patiënt direct te plaatsen in de herstelunit na een beroerte in het verpleeghuis. 

De organisatie van project en borgingsfase

1. Stuurgroep
Voor strategische besluitvorming was in de ontwikkelfase al een stuurgroep gevormd. Gedurende de projectfase is de samenstelling van de stuurgroep veranderd. De huidige stuurgroep bestaat uit een vertegenwoordiging van het management van de Isala klinieken, het revalidatiecentrum de Vogellanden, de vijf deelnemende verpleeghuizen en de twee deelnemende thuiszorgorganisaties (Icare en Carinova) onder voorzitterschap van mevrouw B. Freriks van het Zorgnetwerk Zwolle e.o..

2. Van projectteam naar borgingsteam
Voor de inhoudelijke ontwikkeling van de keten is een projectteam gevormd die de keten vertegenwoordigt op inhoudsniveau . Het borgingteamlid is de contactpersoon in de participerende instelling en verantwoordelijk voor de communicatie op operationeel gebied.

3. Professionele vakwerkgroepen
Voor de vakinhoudelijke ontwikkelingen en implementatie van de richtlijnen zijn ketenbrede werkgroepen per discipline gevraagd actief deel te nemen in het proces.
Resultaatbespreking, afstemming en coördinatie in de werkgroepen verloopt via de projectleider en worden besproken in het borgingsteam. 

Financiering

De projectfase is volledig gefinancierd door de zorgverzekeraar Groene Land/ Achmea.

Voor de financiering van de borgingsfase zijn in 2004 de volgende afspraken gemaakt:

• op verzoek van de stuurgroep is door MCC Klik een begroting gemaakt voor de komende drie jaren.
• door de stuurgroep is een verdeelsleutel voor de bijdragen ontwikkeld, die rekening houdt met de schaalgrootte van de deelnemende instellingen.
• Zorgverzekeraar Groene Land/Achmea is een belangrijke co-financier van de borgingsfase met een aflopend financieringskarakter.